慢性阻塞性肺疾病病历(慢性阻塞性肺疾病病历模板)
病历号：001
姓名：张三
性别：男
年龄：65岁
职业：退休工人
住址：某市某区某街某号
主诉：反复咳嗽、咳痰、气短20年，加重一周。
现病史：患者自20年前开始有咳嗽、咳痰、气短的症状，每年发作3-4次，每次持续3-4周，一周前，患者症状加重，咳嗽频繁，痰液量增加，气短加重，无法完成日常活动，患者无发热、胸痛、咯血等症状。
既往史：患者既往有吸烟史40年，每天10支，有高血压病史5年，一直服用降压药物，无其他重大疾病史。
家族史：患者家族中有类似疾病史，父亲和兄弟都有慢性阻塞性肺疾病。
体格检查：患者呈桶状胸，呼吸浅快，心率加快，血压正常，双肺可闻及湿啰音和哮鸣音，肝脾未触及肿大，下肢无水肿。
辅助检查：
1、血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例增加。
2、尿常规：正常。
3、粪常规：正常。
4、肝功能：正常。
5、肾功能：正常。
6、血气分析：动脉血氧分压降低，二氧化碳分压升高。
7、胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，呈弥漫性支气管炎改变。
8、肺功能检查：FEV1/FVC降低，提示存在气流受限。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
治疗：
1、支气管舒张剂：给予患者吸入性支气管舒张剂，如沙丁胺醇或福莫特罗，以缓解支气管痉挛，改善气流受限。
2、抗炎药物：给予患者吸入性糖皮质激素，如布地奈德的混悬液，以减轻气道炎症，减少痰液分泌。
3、氧疗：患者存在低氧血症，给予鼻导管吸氧，以提高动脉血氧分压，缓解缺氧症状。
4、并发症治疗：患者存在高血压，继续服用降压药物。
5、健康教育：向患者及家属进行健康教育，包括戒烟、避免感冒、加强锻炼等，以提高机体免疫力，减少疾病发作。
护理：
1、保持室内空气流通，避免刺激性气味吸入。
2、协助患者排痰，保持呼吸道通畅。
3、监测患者症状变化，如发现症状加重或并发症出现，及时报告医生处理。
4、指导患者进行呼吸锻炼，如深呼吸、缩唇呼吸等，以改善肺功能。
5、加强患者营养摄入，提高机体免疫力。
6、做好患者心理护理工作，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。
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